Steun AGD Noord-Holland Voornaam *Achternaam *Geboortedatum *Burgerlijke staatGehuwdAlleenstaandE-mail *Telefoonnummer *Huisadres *Postcode en woonplaats *IBAN *Naam rekeninghouder * Maandelijkse donatie (iedere maanden) Bedrag * € Betaalmethode * iDEAL Hierbij geef ik toestemming om het terugkerende bedrag periodiek van mijn rekening te incasseren. Totaal € Donateur wordenDonateur worden